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Défi têtes rasées Leucan

Recherche de familles-bénévoles pour la nouvelle campagne du Défi têtes rasées Leucan

Accueil

Inscription famille de bénévoles - Campagne Défi têtes rasées Leucan 2025

Étape 1 de 11

9%

Tournage - Montréal le 03 novembre 2024 - Lieu à confirmer

Est-ce que tous les membre à inscrire seront disponibles durant toute la journée du 03 novembre 2024, pour le tournage à Montréal ?(Nécessaire)
* L'horaire de la journée vous sera remis dans un 2e temps.
Quelle est la distance moyenne entre votre domicile et Montréal ?(Nécessaire)

Inscription des participants

Nom de l'adulte #1(Nécessaire)
Adresse complète(Nécessaire)

Parlez-nous un peu plus de vous!

* Ces informations sont importantes pour l'inclusion et la diversité des participants dans notre campagne publicitaire.
Dans quelle tranche d'ÂGE vous situez-vous ?(Nécessaire)
Comment vous IDENTIFIEZ-vous ?(Nécessaire)
De quelle ORIGINE ethnique êtes-vous?(Nécessaire)

Quelle est la LONGUEUR de vos cheveux actuellement?(Nécessaire)
Désirez-vous inscrire un 2e adulte avec vous ?

Parlez-nous un peu plus de lui - Adulte #2

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Nom complet du 2e adulte(Nécessaire)
Cocher cette case si l'adresse du 2e adulte inscrit est la même que la vôtre.
Adresse complète(Nécessaire)
Dans quelle tranche d'ÂGE situe t-il ?(Nécessaire)
Comment s'IDENTIFIE t-il ?(Nécessaire)
De quelle ORIGINE ethnique est-il?(Nécessaire)

Quelle est la LONGUEUR de ses cheveux actuellement?(Nécessaire)

Parlez-nous un peu plus du premier enfant à inscrire !

* Ces informations sont importantes pour l'inclusion et la diversité des participants dans notre campagne publicitaire.
Nom complet de l'enfant(Nécessaire)
Dans quelle tranche d'ÂGE se situe t-il ?(Nécessaire)
Comment S'IDENTIFIE t-il ?(Nécessaire)
De quelle ORIGINE ethnique est-il?(Nécessaire)

Quelle est la LONGUEUR de ses cheveux actuellement?(Nécessaire)
Désirez-vous inscrire un 2e enfant ?

Parlez-nous un peu plus de lui - Enfant #2

* Ces informations sont importantes pour l'inclusion et la diversité des participants dans notre campagne publicitaire.
Nom complet de l'enfant #2(Nécessaire)
Dans quelle tranche d'ÂGE se situe t-il ?(Nécessaire)
Comment S'IDENTIFIE t-il ?(Nécessaire)
De quelle ORIGINE ethnique est-il ?(Nécessaire)

Quelle est la LONGUEUR de ses cheveux actuellement ?(Nécessaire)
Désirez-vous inscrire un 3e enfant ?

Parlez-nous un peu plus de lui - Enfant #3

* Ces informations sont importantes pour l'inclusion et la diversité des participants dans notre campagne publicitaire.
Nom complet de l'enfant bénévole #3(Nécessaire)
Dans quelle tranche d'ÂGE se situe t-il ?(Nécessaire)
Comment S'IDENTIFIE t-il ?(Nécessaire)
De quelle ORIGINE ethnique est-il ?(Nécessaire)

Quelle est la LONGUEUR de ses cheveux actuellement ?(Nécessaire)
Il nous fera plaisir de l'accomoder le plus possible.
Consentement parental(Nécessaire)
* Le consentement parental pourra être téléchargé après l'envoi de ce formulaire d'inscription.

Partenaires provinciaux

Siège social de Leucan (Montréal)
550, avenue Beaumont, bureau 300
Montréal (Québec) H3N 1V1

514 731-3696 ou 1 800 361-9643
info@leucan.qc.ca
www.leucan.qc.ca

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